Generalidades:

La cirugía moderna del tabique nasal se inicia a principios del siglo XX. Dos autores principales, Freer y Killian, desarrollaron el concepto de resección submucosa del tabique.

Al contrario que sus predecesores intuyeron la necesidad de conservar la mucosa y tuvieron en cuenta la función de soporte del cartílago septal. Este método es bastante bueno en caso de algunos pacientes (aquellos con desviaciones posteriores) y ha seguido usándose hasta los años 80.

Aún hoy día muchos cirujanos continúan haciendo esta técnica a pesar de las recomendaciones de Cottle, Fomon, etc.. varias décadas antes, que preconizaron la necesidad de conservar la mayor parte de la estructura del tabique con su célebre abordaje maxila-premaxila.

La septoplastia actual se basa en la conservación y reconstrucción de la estructura osteocartilaginosa. Las deformidades tales como sillas de montar o perforaciones de tabique son menores cuando se siguen estos preceptos.

Técnica endonasal de creación de túneles para acceder a las deformidades septales.

Consideraciones Preoperatorios

Cuando nos proponemos realizar una cirugía del tabique debemos tener en cuenta varias consideraciones:

  • ¿Se trata de un septoplastia funcional o forma parte de una cirugía más amplia?
  • ¿Ha recibido y aceptado el paciente una Información detallada del procedimiento?
  • Toma de fotos pre-operatorias, aconsejables de cara a futuras reclamaciones
  • Test funcionales previos

Análisis Preoperatorio

  • Rinoscopia
  • Endoscopia nasal
  • Palpación de las estructuras
  • Estudios de función nasal (rinomanometría, rinometría acústica, test de olfación,…)
  • Estudios de imagen

Sobre la técnica

Importancia capital tienen dos áreas del tabique: el borde caudal y el área K (área de soporte de la pirámide nasal). Desde un punto de vista quirúrgico, podemos distinguir dos áreas: anterior y posterior a una línea imaginaria que va del borde caudal de los huesos propios a la espina nasal anterior. La porción anterior provee de soporte a la nariz y la posterior solo sirve para causar obstrucción nasal.

El extremo superior de la línea amarilla muestra la conocida como área K, que debe ser respectada para evitar deformidades estéticas en el postoperatorio.

Cuando hacemos el análisis estructural de la anatomía nasal podemos ver que la forma, tanto externa como interna, de la nariz, está influenciada por factores intrínsecos y extrínsecos a las estructuras. Un tabique puede estar desviado per se, pero la mayoría de las veces lo está por influencia de otras estructuras (factores extrínsecos). Comenzando por los huesos, ciertos hechos morfológicos son transmitidos de forma centrifuga al tabique y de este a los cartílagos superiores e inferiores, dando lugar a deformidades en estas áreas.

La principal causa de desviación septal es una desviación de la lámina perpendicular del etmoides que obligará al cartílago del tabique a seguir la dirección marcada por la lámina.

Por esta razón es capital eliminar parte de ésta y así conseguir movilizar el cartílago del tabique llevándolo a una posición centrada.

Tres son los pasos a seguir en la cirugía del tabique nasal:

  • Exposición del tabique nasal. Creación de túneles
  • Corrección de las deformidades
  • Reconstrucción

Abordaje:

Comenzamos haciendo una incisión hemitransfixiante en el borde caudal del cartílago septal, generalmente en el lado derecho, de arriba abajo.

No hacemos la incisión varios milímetros detrás de este borde caudal, como preconizaba Cottle, sencillamente porque no lo creemos necesario y, además es más difícil disecar el pericondrio.

Esta incisión conserva la unión de los pies de las cruras mediales al septum y proporciona un excelente acceso al septum cartilaginoso.

En abordaje abierto el septum se puede abordar bien directamente o bien desde arriba separando los cartílagos inferiores hasta encontrar el borde caudal del tabique.

Una vez descubierto el pericondrio vamos a ir disecándolo del cartílago creando un túnel superior izquierdo, de delante hacia atrás hasta conseguir despegar toda la lámina perpendicular del etmoides.

Rara vez es necesario hacer los 4 túneles y los túneles inferiores los hacemos solo en casos particulares ya que al hacerlos lesionamos los nervios incisivos al hacer la extensión lateral de estos túneles.

La clave al hacer los túneles es ir siempre submucopericóndrico o subperiósticos. Muchos cirujanos comienzan el despegamiento en el lado cóncavo de la deformidad, que estará a menos tensión. Cuando nos encontramos un ángulo diedro, lo mejor es hacer una incisión vertical y pasar al otro lado para seguir haciendo el despegamiento.

Tampoco creemos necesario realizar el plano mágico de Cottle y con ello evitamos la inflamación del labio superior.

Corrección de las deformidades:

Una vez expuesto el tabique entero, comenzaremos el segundo paso que es la corrección de las deformidades.

Esto lo hacemos en dirección de posterior a anterior (si es posible), desarticulando el septum de la lámina perpendicular del etmoides y de la premaxila y vómer, con lo que liberamos el cartílago, que casi siempre necesita escasa corrección ya que estaba influenciado por las estructuras óseas, creando una “puerta batiente”.

El septum, si está recto está centrado en la nariz, alineado con la columela.

Si el septum está desviado, generalmente aparecerá bloqueando alguna de las narinas.

En el septum nos podemos encontrar ángulos diedros o cartílago curvado.

En el primer caso una excisión vertical del ángulo y eventual sutura de los bordes corregirá la deformidad.

Cuando se trata de cartílago curvado la solución es más díficil, sobre todo cuando la curvatura afecta a regiones próximas a la válvula nasal.
En estos casos podemos hacer incisiones profundas en el lado cóncavo en la dirección de la curvatura.

Esto eliminará el efecto muelle del cartílago y permitirá una alineación del tabique. A veces es necesario hacer pequeñas extracciones de cartílago en el lado convexo, para permitir el realineamiento. A veces basta con el “afeitado” del tabique para solucionar una obstrucción.

Cuando existen grandes deformidades podemos utilizar una técnica “extracorpórea”. Sacamos todo el tabique nasal y lo volvemos recolocar previo trabajo en el mismo.

Zona de cartílago nasal que puede ser extirpada sin que existan secuelas estéticas

Reconstrucción

Si ha habido resecciones de cartílago lo ideal es reponerlo.

Al final de la cirugía, podemos machacar los fragmentos resecados y unirlos con pegamento biológico, haciendo un bloque cartilaginoso que repondremos en los lugares donde falta y una sutura transfixiante continua los mantendrá en posición.

En cirugías de revisión, donde previamente el cartílago había sido repuesto, hemos observado la neoformación de cartílago a expensas de estos fragmentos, llegando a formar un verdadero nuevo tabique.

A fin de no taponar la nariz tras la cirugía realizamos una sutura endonasal de la mucosa del tabique.

Esquema que muestra como colocamos los fragmentos de cartílago tras su extirpación para recolocarlos en la nariz.

Taponamiento

Una de las razones de la mala prensa de la cirugía nasal es el convencimiento por parte de la población de que esta cirugía es traumática, con taponamientos nasales dolorosos, necesidad de respirar por la boca y angustia a la hora de retirarlos.

En principio, los taponamientos nasales no son necesarios salvo en excepciones. Una sutura transfixiante continua al termino de la intervención evitará la aparición de hematomas y mantendrá el colgajo mucopericóndrico en contacto con el cartílago.

Durante más de 15 años he venido realizando esta técnica sin haber tenido ni siquiera un caso de hematoma nasal y proporcionando a mis pacientes un confort postoperatorio que no habría sido posible de otra forma.

En cualquier caso, si fuese necesario se utilizarán taponamientos nasales con balón y recubiertos de gel hemostático, así como láminas de silastic en casos en los que se pretenda evitar sinequias postquirúrgicas.

En caso de hemorragia cuantiosa se colocan taponamientos nasales, generalmente durante 24-48h.